用医保非法报销工伤治疗费，3人被行政处罚

2024年7月，湖南省韶山市人民检察院收到韶山市医疗保障局回复，称成某、何某、欧某三人已退还骗取的医保基金21967.01元，所处罚款42000元全部缴纳到位。至此，成某、何某、欧某三人骗保行政处罚案全部执行完毕。

基本案情

成某系韶山市城乡基本医疗保险2022年度参保居民。2021年12月19日下午14时许，成某在韶山市三丰机械制造有限公司施工工地上粉刷墙面时，不慎从脚手架上摔落，造成股骨骨折。在送韶山市人民医院救治过程中，工友欧某提议通过讲假话作伪证的方式使用成某的城乡居民医疗保险非法报销工伤的治疗费用，成某和工友何某表示同意，何某提醒成某夫妇要注意统一口径。当天下午15：40分，欧某拨打了中国太平洋财产保险股份有限公司韶山支公司报保电话报保。在医院治疗期间，成某向医保调查人员陈述其受伤为家中砍柴所致。在出院结算医保时，何某提供相关支付凭证并积极配合医保审核工作。最终成某成功骗取城乡居民医保基金21967.01元。

事发后，成某因与何某、韶山市三丰机械制造有限公司医疗费、护理费、伤残赔偿金等费用问题，向韶山市人民法院提起民事诉讼，被韶山市人民法院发现其涉嫌医保基金诈骗，将该案移送韶山市公安局立案侦查。该局侦查后认为三人的行为涉嫌诈骗移送韶山市检察院审查起诉。韶山市院审查认为三人虽然实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗行为，但犯罪情节轻微，具有自首、认罪认罚情节，根据《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，不需要判处刑罚。于2024年5月9日对成某、欧某、何某宣告不予起诉。

“不起诉”≠“不处罚”

虽然检察机关对成某、欧某、何某作出不起诉决定，但三人的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，医疗保障行政部门除责令退回骗取的社会保险金外，还应当处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

为了做好行政执法和刑事司法反向衔接，消除追责盲区，韶山市检察院就这起行刑反向衔接案件召开公开听证会，最后，当场向韶山市医疗保障局宣告送达依法对被不起诉人成某、欧某、何某作出行政处罚的意见。

法律小贴士

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

检察官提醒：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，任何人不得侵占。若您在生活中发现欺诈骗保行为，可以向医保部门进行举报，让我们共同守护好医保基金。