务工受伤，却为走医保报销谎称在家摔伤。不少人抱有侥幸：伤是真的、医药费也是真实花费的，只是换个受伤说法，算不上大事。殊不知，这一句谎言，已经触碰法律红线，涉嫌诈骗罪！
案件详情
被告人傅某某系某工地务工人员，其在施工过程中不慎摔伤，经送医治疗产生医疗费用若干。在办理缴费手续时，其向医保经办机构隐瞒其在工地务工受伤的事实，谎称系“在家中不慎摔伤”，据此申报并领取了基本医疗保险基金支付的医疗费用6537.77元。后经医保部门核查发现异常并移送侦查，被告人到案后如实供述了犯罪事实，并退缴了全部违法所得。
湖南省湘乡法院经审理认为，被告人傅某某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医疗保障基金，数额较大，其行为构成诈骗罪。综合其自首、自愿认罪认罚、退缴全部违法所得等情节，依法判决其犯诈骗罪，判处罚金五千元。
法官说法
疑问一：我的伤情是真实的，医疗费也是真实发生的，为什么不能用医保？
相当一部分人存在这样的认识误区：只要自己确实受了伤、确实花了钱，向医保报销就是理所当然的，至于受伤的具体原因和地点，不过是个“说法”问题，说在哪里受伤并不影响“我有伤、我花钱”这一客观事实。其实，这一认识混淆了“伤情真实性”与“费用可报销性”两个完全不同的法律判断标准。
我国基本医疗保险基金有着法定的支付范围，《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担的，亦不纳入基本医疗保险基金支付范围。这意味着，医保基金是否承担支付责任，其判断依据并非伤情是否真实发生、医疗费用是否实际支出，而是该项费用在法律上应当由哪一个责任主体负担。
回到本案，被告人傅某某系在工作时间、工作场所内因工作原因受到事故伤害，其医治所产生的医疗费用，在性质上属于工伤保险基金或第三人支付范围，基本医疗保险基金对此并无法定支付义务。被告人谎称“在家摔伤”实质上是人为改变了这笔费用的法定负担主体，导致医保基金支出了依法本不应支出的款项，造成了公共财物的实际损失。因此，尽管其伤情客观真实、医疗行为确已发生，仍不影响其“骗取医保基金”行为的法律性质认定。
疑问二：单位没有为我缴纳工伤保险，也没有赔偿我的损失，我能不能走医保报销？
对于用人单位未依法缴纳工伤保险费的情形，法律已经作出了明确而周延的制度安排。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。这就表明，用人单位未参保所产生的法律后果，是原本由工伤保险基金承担的待遇支付责任转由用人单位自行承担，职工可以通过工伤认定、劳动仲裁、民事诉讼等法定途径向用人单位主张权利。
疑问三：口头称“在家受伤”，没有伪造任何票据和病历材料，为什么也构成诈骗罪？
诈骗罪的客观行为方式包括“虚构事实”和“隐瞒真相”，前者表现为积极编造不存在的情况，后者表现为负有告知义务的前提下故意不告知关键事实。更为明确的是，全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释专门规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
疑问四：骗保行为最终要承担什么后果？受了工伤正确的做法是什么？
在行政层面，《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
在刑事层面，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条以及最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条的规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上的，应当认定为“数额较大”，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步明确，对医保骗保犯罪应当依法从严惩处，并充分适用财产刑和追缴、责令退赔等处置措施，确保医保基金损失得到挽回。
正确路径
务工人员因工作遭受事故伤害后，正确的处理路径是：第一时间向用人单位报告事故情况并要求其依法申请工伤认定，同时注意保存和收集劳动合同、工资支付凭证、考勤记录、工作证件、工友证言、就医病历、诊断证明、费用票据、事故现场照片及视听资料等证据材料；用人单位未在规定期限内提出工伤认定申请的，工伤职工本人或者其近亲属、工会组织可以依照《工伤保险条例》的规定直接向社会保险行政部门提出申请。经认定为工伤且用人单位未依法缴纳工伤保险费的，可依据《工伤保险条例》第六十二条的规定要求用人单位支付相应待遇，协商不成的，依法通过劳动仲裁、诉讼等途径主张权利。
法官结语
基本医疗保险基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行事关广大参保人员的切身利益，任何组织和个人均不得以任何方式侵占。湘乡法院将依法持续加大对医保骗保犯罪的惩治力度，同时也提醒广大务工人员和用人单位：务工人员因工受伤应当依法申请工伤认定、通过法定途径主张权利；用人单位应当依法履行参保缴费义务，切实保障职工的工伤保险权益。各方共同遵守法律规定，才能真正守护好人民群众的医疗保障权益。
