赵先生投保重疾险，接受询问时未被问及“是否患有结节”。一年半后，赵先生确诊癌症，申请理赔却被保险公司以“未如实告知投保前查出结节”为由拒绝，他的赔付主张最终能得到法院支持吗？近日，临湘市人民法院审理了一起健康保险合同纠纷案。
基本案情
2022年2月，经业务员介绍，临湘市民赵先生在某保险公司投保了一保证续保型重疾险（保证续保指在保险期间届满后，投保人提出续保申请时，保险公司必须按原条款和费率继续承保），保险合同约定：重度恶性肿瘤医疗保险金给付比例为90%（扣除医保报销部分后）。赵先生缴纳了2022年、2023年保费。
2023年8月，赵先生身体不适前往医院就诊，被诊断为左上肺恶性肿瘤，后多次住院治疗共花费医疗费12万元，其中医保报销6.6万元，自费5.4万元。
2024年2月，赵先生申请保险理赔，被保险公司告知：“不予赔付”，理由是“赵先生投保前已查出双肺多发小结节，在投保时未如实告知，属于故意不履行如实告知义务”，保险公司同时解除了与赵先生的保险合同。
另查明：一、2019年2月，赵先生已在另一保险公司开始投保重疾险，2023年1月退保。二、赵先生2022年2月（投保前2天）曾在岳阳某医院做CT检查，诊断意见为“双肺多发小结节，建议3个月复查”。三、案涉保险合同为电子合同，由保险公司业务员指导赵先生在手机上操作签订，电子投保书中“是否有结节及最近2年CT检查是否异常”的询问项均勾选“否”，但赵先生称业务员未向其询问过该类问题。
双方协商未果后，2024年11月，赵先生诉至临湘市人民法院，要求保险公司继续履行合同并赔偿自费医疗费的90%，共计4.86万元。
法院判决
法院审理认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，合法有效。赵先生已按约定缴纳两年保费，在保险期间内确诊恶性肿瘤，符合保险合同约定的赔付条件，保险公司应承担赔付责任并继续履行续保义务。关于保险公司提出的“未如实告知”抗辩，不予采纳，理由如下：
第一，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。经查，保险公司业务员投保时仅询问赵先生是否健康、是否住过院，告知“未住过院即可投保”，并未另行询问赵先生是否患有结节，赵先生在主观上难以知晓未勾选患有结节事项系影响保险公司接受投保的重大事项，保险公司亦未能提供充分证据证明其已履行该明确询问义务；同时，现有证据也无法证明投保前的双肺多发小结节与案涉恶性肿瘤存在直接因果关系。
第二，案涉保险条款为格式条款，保险公司未举证证明已就如实告知的范围及未告知的利害关系向赵先生作出明确说明，不能认定赵先生存在故意隐瞒事实的情形。
第三，赵先生自2019年起已在其他保险公司投保重疾相关保险，并非因查出结节后才首次投保，其退保原保险转而投保案涉保险系经业务员介绍，无任何证据证明其存在骗取保险金的主观故意。保险公司在收取两年保费后，以未如实告知为由拒赔解约，有违公平原则和保险最大诚信原则。
综上，法院判决：保险公司向赵先生支付医疗保险金4.86万元，并继续履行案涉保险合同的续保义务。
保险公司不服上诉，二审维持原判。
法官说法
保险合同的核心是最大诚信原则，不管是投保人还是保险人，在合同订立和履行过程中都要恪守诚信、依法行使权利、履行义务。保险合同中，以下几点提醒大家注意：
告知义务的边界：投保人的如实告知义务并非无限，仅针对保险人明确询问的内容。保险人作为格式合同提供方，应对询问内容、告知要求承担举证责任，若未能证明已就相关事项进行明确询问和说明，不能仅凭投保单勾选结果认定投保人未履行告知义务。
格式条款的说明义务：对于保险合同中的告知事项、免责条款等格式条款，保险人应在订立合同时采取合理方式提请投保人注意，并作出明确说明，未作提示或说明的，相关条款可能不产生效力。
如实告知的主观认定：认定投保人“故意未如实告知”，需结合投保动机、投保前保险情况、是否存在隐瞒必要等综合判断，不能仅因投保前存在相关病史就直接认定故意隐瞒，需兼顾保护投保人合法权益与维护保险市场公平秩序。
