工伤就医却谎称在家摔伤报销医保，以为主动退款就能了事？殊不知骗保行为已触犯法律，逾期不缴罚款还将被法院强制执行，一起来看看本案详情。
基本案情
温某受工伤，受用人单位某公司诱导，为伤愈后继续返岗工作，递交申请以“在家楼道摔跤”为由申请医保报销，由此获得医保报销医疗费用4309.96元。温某在得知上述行为系“骗保”后，主动向医保局反映该情况并退还医保报销费用4309.96元，医保局获知后，对温某作出“一、责令改正违法行为；二、退回损失医保基金4309.96元（已退回）；三、暂停3个月医疗费用联网结算；四、处骗取金额1倍罚款4309.96元”的行政处罚。
医保局向温某发出《督促履行义务催告书》后，温某仍未主动向医保局缴纳罚款，医保局遂向法院申请强制执行“骗取金额罚款4309.96元，以及因未按时履行行政处罚决定加处罚款4309.96元，合计8619.92元”。
法院审查
法院经审查认为，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定：“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”，第四十一条第二款规定：“个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的……除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”，《行政处罚法》第三十二条规定：“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的……”，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十一条规定：“医疗保障行政部门给予从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚的，应当在法定行政处罚种类和幅度内，选择相应的行政处罚；给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出”。
医保局作出的行政处罚决定符合法律规定，已发生法律效力，医保局在向法院提出强制执行申请前，已依法进行了催告，医保局的强制执行申请符合法律规定的强制执行条件，裁定“一、准予强制执行申请执行人医保局作出的行政处罚决定书；二、被申请执行人温某自收到本裁定书之日起三日内支付骗取金额1倍罚款4309.96元，以及因未按时履行行政处罚决定加处罚款4309.96元，合计8619.92元”。
法官说理
医保基金是人民群众的“救命钱”，其核心功能在于为参保人分担疾病、非因第三人责任意外伤害等情形下的医疗风险，支付范围具有明确的法律限定。我国医保制度遵循“广覆盖、保基本”原则，资金源于社会统筹，关乎公共利益，每一分钱都应精准用于保障公民的基本医疗需求。
参保人通过虚构意外伤害事实骗取医保基金，本质上是将本不应由基金承担的支出转嫁由全体参保人分担，直接损害了制度的公平性与可持续性。《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。违反该规定骗取医保待遇的，不仅须退回骗取的社会保险基金，还将面临骗取金额数倍的罚款，情节严重的甚至可能被追究刑事责任。
本案中，医保局在查清事实后依法作出行政处罚，并向法院申请强制执行，体现了行政执法与司法审查的有效衔接。法院对行政行为的合法性、合理性进行审查并准予执行，既是对行政机关依法履职的支持，也是向全社会传递“骗保必究”的明确信号，有助于维护医保基金安全，守护人民群众的共同利益。
法条链接
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
