问法湖南

器官移植是挽救终末期器官衰竭患者生命的重要手段，但高昂的医疗费用往往给患者家庭带来沉重负担。商业医疗保险作为社会保障体系的重要补充，在分担医疗支出方面发挥着积极作用。然而，保险条款的理解与适用、提示说明义务的履行标准等问题，在实践中常有争议。

本案中，一名从业多年的保险代理人在自身接受肾脏移植手术后，就“捐献器官获取费用”等向保险公司申请理赔遭拒，遂提起诉讼。案件历经一审、二审，法院均认定案涉费用不属于保险责任范围，驳回了全部诉讼请求。

原告昌某某及其配偶昌建某均系被告某某人寿保险有限责任公司的保险代理人，自2016年起从事保险销售业务。2021年12月，昌建某为原告投保被告公司的《某某尊享2021医疗保险（费率可调）》，2025年续保，保险期间为2025年1月1日至12月31日，特定疾病医疗保险金年度给付限额50万元。

案涉保险合同第2.7条责任免除条款约定：“非医院药房购买的药品、未经医生处方自行购买的药品……保险公司不承担保险责任。”第8.73条“器官移植费”释义条款载明，“器官移植费指因肝脏、肾脏、心脏、肺脏或骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等，但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用”，其中但书部分已作加黑加粗标识。投保人昌建某在“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”后签名确认。

2025年9月11日，原告因慢性肾炎入住市中心医院，次日行异体肾移植术，9月30日出院。期间支付代收捐献器官获取费用200000元，被告对上述费用不予赔付，原告遂诉至法院。

1.格式条款理解存有争议不利解释原则是否可适用？

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”不利解释原则的适用，须以条款文义存在歧义为前提，若条款表述清楚、界定周延，依通常理解可得唯一结论，即无需适用该原则。根据本案保险合同第8.73条的约定，“器官移植费”定义详备，即“指因肝脏、肾脏、心脏、肺脏或骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等”，列举可予赔付之费用类型，并且以但书方式明确将“因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用”排除在外。该但书内容文义清晰、指向明确，不存在模棱两可、可此可彼之解释空间。原、被告所争议实际系代收捐献器官获取费用之性质归属，而非条款本身存在两种以上合理解读，故不宜也无需启动不利解释原则予以裁量，否则将不当扩张保险人赔付义务，亦有违不利解释原则为争议解决工具、而非重塑合同权利义务的本旨。

2.投保人暨保险代理人双重身份下提示说明义务应如何认定？

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条进一步明确：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”提示、说明义务的履行程度，往往因相对人的认知能力而异：普通消费者需以通俗语言详细阐释，专业从业者则可通过条款文本之突出标识及签名确认完成告知闭环。本案之特殊处在于，投保人昌建某与被保险人昌某某均系被告保险公司之保险代理人，自2016年起即从事保险销售业务，历经产品培训与展业实践，对保险责任、免责事项、释义术语之认知能力远逾常人。保险公司亦已将免责条款及释义中但书部分以加黑加粗字体突出标识，投保人亦在“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”后签名确认，保险代理人声明处更明确记载已就保险责任、责任免除及特别注意事项向投保人解释清楚。上述事实相互印证，足以形成完整证据链，证明保险人已尽提示说明义务。

法官后语：保险合同争议之解决，当以条款文义为起点、以缔约真意为依归。格式条款之不利解释原则非可滥用之利器，保险人提示说明义务之履行亦非流于形式之教条。

提醒广大保险消费者：保险合同是专业性较强的格式合同，投保前应当认真阅读并理解保险责任、责任免除等核心条款内容，如有疑问应及时要求保险人作出解释说明。

同时也警示保险公司：应当依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，规范投保流程、完善证据留存，从源头上预防和减少保险纠纷的发生。